* OUTRAS ENDEMIAS

FEBRE TIFÓIDEMaria Zenilda Michilles de Souza Lima

“Existem outras febres, geralmente chamadas de malignas, ou, melhor dizendo, pestilentas, que foram de grande importância entre os anos de 1505 e 1528, quando primeiramente apareceram na Itália, sendo chamadas de lenticulae ou puncticulae, pois deixavam máculas lenticulares ou máculas que lembravam a picada de insetos… Essa febre é contagiosa, mas não de forma rápida, nem por fômites, nem à distância, mas apenas pelas mãos do doente”.

Girolamo Fracastoro (1584)

INTRODUÇÃO

A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de caráter endêmico e, esporadicamente, epidêmico, causada por uma bactéria Gram-negativa do gênero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).

A ocorrência desta enfermidade guarda relação direta com as condições sócio-econômicas e sanitárias desfavoráveis, principalmente no que diz respeito ao saneamento básico, distribuição e armazenamento de água. A transmissão se faz por via oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados por fezes de pessoas doentes e portadores assintomáticos.

No Estado do Amazonas, os fatores epidemiológicos relevantes são: viagens prolongadas de barco, ingestão da água dos rios (sem tratamento prévio) e os alagamentos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O quadro clínico da febre tifóide se divide classicamente em quatro septenários, que correspondem a três fases bem distintas:

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: corresponde à primeira semana de doença, manifestando um quadro febril de evolução progressiva, atingindo altas temperaturas ao final deste período. Este quadro se acompanha de cefaléia importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostração, dor abdominal difusa e vômitos;

PERÍODO DE ESTADO: corresponde à segunda e terceira semanas de evolução. Neste período, ocorre intensificação da sintomatologia anterior, especialmente a febre e as manifestações digestivas. O paciente desenvolve um quadro de toxemia, acompanhado de prostração, desidratação, torpor, olhar inexpressivo (olhar tífico), obstipação intestinal alternada com diarréia líquida esverdeada, icterícia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor abdominal;

PERÍODO DE CONVALESCENÇA OU DECLÍNIO: corresponde à quarta semana de evolução. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperação clínica.

É importante lembrar que nem sempre a febre tifóide acontece na sua forma clássica ou com a evolução esperada. Muitas vezes, em nosso serviço, a simples presença de síndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados epidemiológicos, faz-nos iniciar terapêutica específica, enquanto se aguarda o resultado da cultura. Outras formas inespecíficas de apresentação da doença são síndrome febril ictérica aguda e/ou síndrome febril hemorrágica aguda.

As complicações da febre tifóide são raras, mas podem acontecer durante o período de estado, como resultado do processo séptico. As principais intercorrências, observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, são a enterorragia e a perfuração intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na região ileocecal, podendo determinar sangramentos discretos e até quadro de hemorragia intensa com falência hemodinâmica. Os quadros mais graves geralmente representam uma maior susceptibilidade individual e também demora no diagnóstico e tratamento específicos. A perfuração intestinal representa uma progressão do quadro de enterorragia, acometendo preferencialmente a região do íleo terminal. Manifesta-se por dor intensa na fossa ilíaca direita, acompanhada dos sinais clássicos de irritação peritoneal, hipotensão e taquicardia. Outras complicações mais raras da febre tifóide são os abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite, bronquite, pneumonia, miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.

A recaída é um evento que pode acometer até 10% dos pacientes infectados e traduz, em última análise, período insuficiente de tratamento ou sub-dosagem antibiótica (com persistência de bactérias viáveis nos linfonodos mesentéricos e na vesícula biliar), ou resistência antimicrobiana da bactéria à droga utilizada. Caracteriza-se pela recrudescência da sintomatologia após duas semanas do desaparecimento da febre.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Em relação aos exames inespecíficos, algumas peculiaridades podem ser observadas na febre tifóide:

Hemograma: na fase inicial da doença, pode-se observar leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de leucocitose e neutrofilia, associados à piora clínica ao final do período de estado, sugere alguma das complicações anteriormente discutidas; o surgimento de leucopenia após o início do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular farmacotóxica, indicando a substituição da droga;

Bioquímica do sangue: as transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de colestase (FAL e ãGT); bilirrubina total aumentada às custas da fração direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.

O diagnóstico específico da febre tifóide baseia-se sempre no isolamento da bactéria:

Hemocultura: tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infecção; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;

Coprocultura: tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de infecção; é particularmente importante no pós-tratamento a fim de se identificar o estado de portador crônico;

Mielocultura: é o método de maior sensibilidade para o isolamento de salmonela e se mantém positiva mesmo quando do uso prévio de antimicrobianos; por ser um método mais invasivo, está indicada para o diagnóstico de pacientes que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja hemocultura e coprocultura não foram conclusivas e ainda há forte suspeita de febre tifóide.

Deve-se insistir sempre no isolamento da bactéria, pois ainda é o padrão-ouro no diagnóstico desta doença, em nosso meio, além de proporcionar realização do antibiograma, com vistas à vigilância de bactérias resistentes às drogas habitualmente utilizadas.

Outro método auxiliar para o diagnóstico da febre tifóide é a reação sorológica de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antígenos O (somático) e H (flagelar) da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porém, como nos encontramos em área endêmica para esta doença, é possível a ocorrência de falso-positivos, com relativa freqüência. O que se recomenda é que sejam coletadas amostras pareadas para análise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os títulos maiores que 1:100 e a conversão sorológica (aumento da titulação) entre as duas coletas.

TRATAMENTO

O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifóide devem ser realizados, sempre que possível, em nível ambulatorial. No entanto, pacientes com quadro toxêmico, vômitos ou diarréia persistente (dificultando absorção oral de antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade hemodinâmica, sinais de complicação, crianças, grávidas e idosos devem ser hospitalizados até a melhora clínica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em nível ambulatorial.

A terapêutica específica da febre tifóide deve ser iniciada tão logo os dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais sugiram o diagnóstico e que se tenha coletado os materiais para estudo bacteriológico. O tratamento específico é feito com antimicrobianos.

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA FEBRE TIFÓIDE

DROGA	POSOLOGIA	TEMPO	COMENTÁRIOS
Cloranfenicol	50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h enquanto houver febre e 25mg/kg/dia por mais 14 dias depois de cessada a febre	21 dias	Droga de primeira escolha; preferir a VO; suspender se leucócitos<2.000 céls/mm3
Amoxacilina	50-75mg/kg/dia VO 8/8h	14 dias	Boa absorção VO e eficácia; pode ser usada em grávidas
Sulfametoxazol+Trimetoprim	7-10mg/kg/dia de trimetoprim VO 12/12h	14 dias	Eficácia razoável; droga de segunda escolha
Ceftriaxona	50-100mg/kg/dia IV 12/12h (máximo 4g/dia)	10-14 dias	Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada
Ciprofloxacina	500mg VO 12/12h 200-400mg IV 12/12h	10-14 dias	Indicada em casos graves ou c/ resistência confirmada (segunda opção)

A terapêutica inespecífica é também de fundamental importância para a evolução favorável do quadro clínico.

Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resíduos e aumentar a ingestão de líquidos usuais ou soro de reidratação oral, além de repouso e sintomáticos para o alívio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se observar a necessidade de suplementar a hidratação e nutrição por via parenteral e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento às complicações, para detecção e intervenção precoces. Na presença de enterorragia, além do tratamento específico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposição da volemia e, quando necessário, transfusão de concentrado de hemácias. No caso de perfuração intestinal, além dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para tratamento cirúrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entérica da seguinte maneira:

• Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia ou 240mg/dia IV 1x/dia) para cobrir Gram-negativos;
• Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar metronidazol (30mg/kg/dia ou 500mg IV 8/8h) para cobrir anaeróbios.

Os critérios de alta hospitalar são: ausência de febre por 48 horas, melhora significativa dos sintomas e ausência de complicações. O critério de cura é a negativação de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), após término da terapia antimicrobiana.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Leishmaniose ou Calazar: a culpa não é dos cães

O texto a seguir foi copiado do site   Nossos Cães e Gatos

Saiba mais sobre a doença e tratamentos

Todos devem ter acompanhado através dos jornais a disseminação da Leishmaniose em algumas partes do País, bem como a polêmica causada pelo extermínio de cães positivos e o fato de que, devido a uma erro do laboratório, mais de 400 cães que não eram positivos foram sacrificados, na cidade de Araçatuba - SP.

A verdade é que a Leishmania é a doença que causa mais polêmica e controvérsia principalmente entre os veterinários. Ainda mais quando o assunto é o tratamento ou não de cães positivos. Existem aqueles veterinários cuja conduta é exterminar sumariamente todo e qualquer cão cujo exame dê positivo, alguns são favoráveis ao tratamento daqueles positivos que não apresentam sinais da doença e alguns são favoráveis ao tratamento de cães que apresentem alguns sinais sem comprometimento ainda da função dos rins.

Aqui na Bahia, há anos essa doença tem chamado atenção principalmente nas áreas do litoral Norte. Mas já tive conhecimento de alguns resultados positivos em bairros da capital. 

A leishmaniose é transmitida através da picada de um mosquito. Geralmente a doença acomete cães sadios, enquanto que nos humanos tem predileção por pessoas com imunidade diminuída (crianças, idosos, doentes).

O tratamento canino não obtém, em geral, a cura, mas pode oferecer uma boa qualidade de vida e maior longevidade aos animais afetados. Esse procedimento exige dos proprietários dos cães um compromisso de cuidados especiais com os animais infectados e também com o ambiente onde vivem. 

O cão, após ser contaminado por um mosquito infectado, apresenta um período de incubação que varia de 2 meses a 6 anos. Já li em alguns livros, 7 anos. Os sinais mais comuns da doença são problemas de pele e pelo (dermatite seborréica, falta de pelo ao redor dos olhos, feridas na ponta das orelhas e na ponta do focinho), crescimento exagerado das unhas, emagrecimento, apatia, febre, sangramento nasal ou oral, problemas nos olhos, pode haver aumento do abdômen por causa do aumento de órgãos (baço e fígado), problemas renais. No entanto mais da metade dos cães portadores não apresentam sinais.

Pouco está sendo feito para a prevenção da doença, já que ela é transmitida por um mosquito. No entanto, gostaria de divulgar que recentemente os fabricantes de um produto anti-pulgas e carrapatos chamado Pulvex Pour-On enviaram a alguns veterinários um trabalho onde se sugere a ação repelente contra o mosquito. Ele deve ser usado exclusivamente em cães, é venenoso para gatos. É uma ampola que após ser agitada deve ser aplicada no dorso do cão uma vez por mês, tomando-se o cuidado de afastar o pelo. \

Se o cão tiver mais de 15 Kg devem ser usadas duas ampolas: uma no dorso e uma na base da cauda. Cães de raças gigantes, acima de 50Kg, podem receber três ampolas: no dorso, no meio das costas e na base da cauda. Da mesma forma que cães de raças muito pequenas, abaixo dos 3 Kg, podem ser tratados apenas com meia ampola.

Outro produto que acredito deve chegar em breve ao mercado é uma coleira lançada pela Hoescht chamada Scalibor. Entrei em contato com o laboratório mas ainda não recebi maiores informações. Mas ela garante Ter ação anti-pulgas e carrapatos e ação repelente a mosquitos.

É política do site Caes & Gatos nunca divulgar nomes de medicamentos muito menos dose e modos de utilizar, pois somos contra a medicação de animais sem acompanhamento do médico veterinário. No entanto, a situação chegou a um ponto tal que decidi que esta seria uma  exceção. Volto a salientar que não tenho dados de pesquisas que confirmem a eficácia do Pulvex nem da Scalibor sobre o mosquito. Há apenas um artigo lançado pelo próprio laboratório. Mas até hoje são os dois métodos que tenho conhecimento.

Além disso, há alguns cuidados a serem tomados. Se você mora numa área endêmica, você pode procurar um médico veterinário em sua cidade e saber se há áreas de perigo. Aqui (Bahia) notoriamente estão na área de risco animais daquela parte de Monte Gordo, Jauá, Guarajuba etc. Você deve fazer uso de repelentes nos cães (a exemplo do Pulvex, da Scalibor ou outro repelente que seja indicado por um profissional médico veterinário), telar o canil e manter os cães no canil protegido de mosquitos no período entre uma hora antes do sol se por até o nascer do sol no dia seguinte, que é quando o mosquito está mais ativo e a colocação mensal de um inseticida no ambiente (esta deve ser feita sob rigorosa orientação de um profissional para evitar riscos de envenenamento). Se você não mora numa área perigosa o melhor mesmo é não levar seu cão para áreas assim. Caso não tenha alternativa, utilize os meios citados anteriormente.

Aplicação do Pulvex

Bem, agora vem a parte mais polêmica que é o tratamento ou extermínio de animais positivos. Antes de mais nada, é recomendação dos órgãos da saúde p ública que se extermine os positivos. No entanto, pesquisas têm sido feitas e protocolos de tratamento têm sido utilizados com bons resultados. E apesar de procurar ser mais imparcial possível, acredito que além de um profissional de saúde pública o veterinário deve ser um profissional que ame, respeite e queira preservar a vida de seus pacientes. O sacrifício sumário de um animal de estimação traz grande dor.

Muitos veterinários resistem inclusive a esclarecer ao proprietário a possibilidade de tratamento. Não acredito que essa seja uma decisão só do veterinário. Se ele não se propõe a tratar a Leishmania seja por inexperiência, por causa da recomendação dos órgãos de saúde ou por crença própria, podia passar o caso para um colega que tenha experiência no tratamento. No entanto, é necessário saber e ter claro em mente que o tratamento não cura o cão, mas aumenta o tempo de vida do animal assim como ameniza os sinais da doença fazendo com que ele tenha uma qualidade de vida melhor. Mesmo aliando o tratamento aos cuidados para repelir mosquitos, há a possibilidade de transmissão. 

O tratamento elimina os sintomas mas o animal continua portador. Além disso, é um tratamento caro e prolongado e exige do responsável pelo animal um compromisso muito grande.

Existem uma série de protocolos que podem ser seguidos mas como regra geral, além das drogas utilizadas no tratamento propriamente dito, que são de alto custo, o animal deve ser clinicamente avaliado a cada dois meses, ou seja 6 consultas por ano e controle através de exames laboratoriais de três  em três meses, o que significa 4 baterias de exame por ano.

O tratamento por si só já representa um risco para o animal pois as drogas utilizadas são fortes e podem até ser tóxicas para alguns órgãos. Por todos estes fatos e pela polêmica causada entre a própria classe veterinária, poucos são os cães elegíveis para tratamento. Primeiro deve-se avaliar o estado geral do animal para ver se ele tem condições de suportar o tratamento; depois o perfil do responsável que deve se mostrar colaborador e atender a todos os passos do tratamento, inclusive assinando um termo de responsabilidade; por último, geralmente só são tratados animais mais jovens com menos de 10 anos. Tudo isso, impõe uma barreira tão grande que pelo menos aqui em Salvador e nas áreas vizinhas só conheço 3 profissionais que trabalham com o tratamento até o momento. 

Tenho visto que o extermínio de cães positivos tem sido mostrado como única forma de combate. Acredito que mesmo que se exterminasse todos os cães do País o problema não acabaria. Já vi referências que roedores podem, assim como o cão, servirem de hospedeiros. Porque não é o cão que transmite a doença para outros cães e o homem É O MOSQUITO! Sem o mosquito não haveria o ciclo. Funciona assim: O mosquito pica um cão sadio que se contamina. No organismo do cão a Leishmania se desenvolve. Então um mosquito pica este cão e se picar outro cão ou uma pessoa, pode contaminá-la. No entanto, o contato cão-cão ou cão-homem não dissemina a doença. Funciona assim: mosquito-cão-mosquito-cão ou mosquito-cão-mosquito-homem.

Dessa forma me parece bastante lógico que o combate ao mosquito é, ou poderia ser, muito mais eficaz. No entanto, a questão do combate ao mosquito é muito mais complexa que simplesmente extermínio de cães. Além disso, falta informação consistente à população. Após as primeiras reportagens serem veiculadas o que vi foi o inicio de um histeria coletiva comparável a histeria causada pelo assunto Pit Bull. Pessoas chegavam perguntando sobre "a doença de cães que mata gente", pessoas levavam seus cães para sacrifício porque os animais apresentavam comportamento estranho e elas achavam que era a doença que matava que eles viram na TV. 

Em tempo, li recentemente que há um risco de transmissão da Leishmania em campanhas de vacinação se a agulha não for trocada a cada aplicação. Por isso recomendo àqueles que levam seus cães para tomar a anti-rábica em vacinação promovida pelo município, que comecem a levar suas seringas ou prestem atenção se a agulha foi trocada. E lembre-se de que além da vacina anti-rábica existe uma outra chamada óctupla que só é dada em clínicas. Veja mais informações no calendário de vacinas.

clique aqui para fazer o download, em formato word, dos critérios de tratamento para a Leishmaniose Canina, escrito pelo Médico Veterinário Dr.Vitor Márcio Ribeiro.
O texto a seguir foi copiado do site da  Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Controle de Endemias

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Esquistossomose Mansônica

A doença, também popularmente conhecida como barriga d’água e doença do caramujo, é de transmissão indireta e causada por Schistosoma mansoni. A aquisição do verme se deve aos contatos com ambientes hídricos poluídos por fezes e colonizados por determinadas espécies dos caramujos de água doce. 

O diagnóstico definitivo depende do encontro de ovos do parasito em exame de fezes. Clinicamente os sintomas são diversificados ou ausentes. A doença não exige isolamento do caso, mas a falta do tratamento induz o desenvolvimento de formas graves da doença na hipótese do contato sucessivo com os focos. As manifestações da doença dependem do número de vermes adquiridos e de ovos retidos nos tecidos. 

O controle e profilaxia da esquistossomose exigem o diagnóstico e tratamento dos casos, a melhoria das condições do saneamento básico e dos conhecimentos da população sobre os riscos da infecção. Eventualmente, é necessária tentativa da interrupção temporária da transmissão com a aplicação de moluscicidas. 

Em São Paulo, a notificação dos casos detectados é compulsória.

Epidemiologia

A aquisição da esquistossomose depende do contato com ambientes hídricos, durante atividades recreativas ou ocupacionais, tais como, pescarias, banhos, lavagem de utensílios domésticos, roupas e animais. O homem é o principal reservatório de Schistosoma mansoni. No Brasil existem casos e focos registrados nos estados do Pará, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Mato Grosso, Goiás, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

Áreas endêmicas da esquistossomose mansônica no Brasil (Fonte: Amaral RS, Taiuil, Lima DD, Engels D 2006. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 101 (Suppl. I): 79-85)

Biomphalaria glabrata é a espécie cuja relação parasita/hospedeiro é mais desenvolvida. A espécie é responsável pela manutenção de focos da endemia nos estados do Pará, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e, mais recentemente, no Rio Grande do Sul. Biomphalaria straminea, espécie difundida da região amazônica ao sul do país, preserva uma grande quantidade de focos existentes na zona do semi-árido nordestino (caatinga). Em São Paulo, Rio de Janeiro e no sul de Minas Gerais, a transmissão também conta com a participação de Biomphalaria tenagophila. 

As áreas endêmicas em São Paulo abrangem municípios das regiões dos rios Paraíba do Sul, Ribeira de Iguape, do Alto Tietê, Médio Paranapanema e da zona litorânea. O município de Bebedouro possui um foco isolado da doença.

Vetores

No Brasil, as espécies dos caramujos que atuam como hospedeiros intermediários de S. mansoni sãoBiomphalaria glabrata, Biomphalaria tenagophila e Biomphalaria straminea. Pertencentes à família Planorbidae, essas espécies são hermafroditas, ovíparas, resistentes à dessecação e colonizam os mais variados tipos de ambientes hídricos dos tipos lênticos ou lóticos, como, açudes, lagos, lagoas, poços, alagados, brejos, rios, ribeirões, córregos, valas, etc. Quando presente em ambientes lóticos, os exemplares encontram-se preferencialmente em sítios remansosos, com vegetação marginal e/ou na presença de plantas aquáticas flutuantes ou emergentes. Esses caramujos sobrevivem em águas com amplas variações de pH, temperatura, turbidez, entre outros condicionantes ecológicos. 

A grande capacidade de adaptação aos diversos tipos de clima garante a ampla distribuição das espécies transmissoras e a sobrevivência em ambientes muito poluídos por matéria orgânica resultante do lançamento de dejetos e esgotos domésticos, condição que promove o incremento dos riscos da transmissão da esquistossomose.

Agente Etiológico

Os parasitos do gênero Schistosoma são heteroxenos, ou seja, necessitam de dois hospedeiros, um intermediário e outro definitivo, para a evolução completa. O homem é a principal fonte de infecção da esquistossomose. O verme é esbranquiçado e possui sexos separados, com dimorfismo sexual evidente. Os machos, achatados tem 6,5 a 12 mm de comprimento, possuem um canal que comporta as fêmeas cilíndricas, com até 15 mm. Os ovos possuem casca transparente e espículo lateral. Por mecanismos ainda desconhecidos, os ovos migram até a luz intestinal contra a corrente sanguínea. A retenção de parte dos ovos nos tecidos desencadeia a formação de granulomas que são as alterações dos tecidos responsáveis pelo desenvolvimento doença. As fêmeas produzem de 100 a 300 ovos por dia, ou mais. 

Em condições ótimas, o ciclo completo do parasito acontece em aproximadamente 40 dias, da infecção dos caramujos até a eliminação de ovos nas fezes.

Representação esquemática do ciclo biológico de Schistosoma Fonte: modificado de CDC/Atlanta/USA

Biomphalaria glabrata é a espécie cuja relação parasita/hospedeiro é mais desenvolvida. A espécie é responsável pela manutenção de focos da endemia nos estados do Pará, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e, mais recentemente, no Rio Grande do Sul. Biomphalaria straminea, espécie difundida da região amazônica ao sul do país, preserva uma grande quantidade de focos existentes na zona do semi-árido nordestino (caatinga). Em São Paulo, Rio de Janeiro e no sul de Minas Gerais, a transmissão também conta com a participação de Biomphalaria tenagophila.

Diagnóstico

° Clínico

A sintomatologia e as características de patogenicidade são os principais indicadores do diagnóstico clínico da esquistossomose, pois os diferentes sítios de localização e desenvolvimento dos granulomas promovem alterações patológicas em órgãos distintos do sistema excretor ou digestivo. 

Afora a clínica, o diagnóstico diferencial demanda a observação do formato, do tamanho e do posicionamento do espículo dos ovos de Schistosoma. Embora existentes, os detalhes da morfologia dos vermes adultos não são suficientemente conspícuos para a identificação precisa das espécies pertencentes ao gênero.

° Laboratorial

O diagnóstico de certeza depende da observação dos ovos nas fezes ou tecidos. Existem diversas técnicas sorológicas que indicam as infecções. O diagnóstico por meio de técnicas de ultra-som e imagem serve à detecção das conseqüências patológicas da doença. 

A realização dos exames em amostras repetidas de fezes é aconselhável, tanto para a descoberta da infecção, como para a confirmação de tratamento, cuja eficiência depende da observação da inexistência ou inviabilidade dos miracídios nos ovos. Nos casos em que os ovos permanecerem viáveis recomenda-se novo tratamento. 

As técnicas de diagnóstico em amostras de fezes disponíveis são as de Lutz (mais conhecida como “método de Hoffman, Pons e Janer”), da eclosão de miracídios, que além da visualização, permite a observação da viabilidade, de Bell, Stoll, Simões Barbosa e o “método de Kato-Katz”, elaborado originalmente por Kato & Miura e modificado por Katz, Chaves & Peregrino, que permitem a estimativa da intensidade das infecções medidas em ovos por grama de fezes (opg). A biópsia retal e hepática permite a detecção de ovos nos tecidos. 

Os limites da eficácia das técnicas de diagnóstico coprológico dependem dos níveis de prevalência das áreas endêmicas de origem dos pacientes, do tempo da infecção e da quantidade de parasitos albergados no organismo. A eficácia também depende da regularidade das posturas de ovos e da possibilidade de infecções unissexuadas. 

A intradermorreação, a fixação do complemento (ou de Fairley), a reação cercariana de Vogel-Minning, as reações de imunofluorescência, hemalutinação e floculação (ou precipitação) periovular destinam-se ao diagnóstico presuntivo.

Sintomas

Os sintomas mais freqüentes da fase aguda da esquistossomose mansônica são náuseas, vômitos, diarréia, febre, dor de cabeça, sudorese, astenia, anorexia e emagrecimento. Também são comuns as manifestações de tosse e disenteria acompanhada de incômodo, distensão ou dores no abdômen, de hipersensibilidade, como a urticária, prurido, edema da face, placas eritematosas ou lesões purpúricas. Excepcionalmente, na fase aguda acontecem quadros mais graves de icterícia ou abdômen agudo (fase aguda toxêmica). 

Na fase crônica, a clínica é com ou sem hipertensão portal. O quadro clínico varia desde a ausência de alterações dinâmicas acentuadas a formas severas panviscerais com hipertensão porta, síndrome cianótica, glomerulopatias e pseudoneoplsias. A evolução crônica da esquistossomose resulta em ascite, edema e insuficiência hepática severa com desfecho em óbito porque a fibrose e a cirrose em torno do granuloma são irreversíveis. 

Existem relatos manifestações eventuais graves de infecções ectópicas do sistema nervoso (neuroesquistossomose ou miolorradiculopatia esquistossomótica). Essa situação depende da migração errática dos ovos de S. mansoni resultando, entre outras seqüelas, no aparecimento de paralisias faciais. 

Em São Paulo as manifestações clínicas da esquistossomose são discretas. A maioria dos casos detectados é assintomática e, mais eventualmente, os casos são oligossintomáticos ou agudos. 

Nas formas clássicas, as manifestações gerais surgem, quase sempre, quando os vermes alcançam a maturidade, ou seja, 4 a 6 semanas após a infecção. 

A suscetibilidade é universal, independente da idade, cor ou sexo e a aquisição de resistência é uma questão ainda não comprovada cientificamente.

Profilaxia

° Tratamento

As drogas recomendadas são a oxamniquine e o praziquantel. A administração se dá em dose única e proporcional ao peso da pessoa. No caso do praziquantel a recomendação é de 50 mg/kg para adultos e 60 mg/kg para indivíduos até 15 anos; a dosagem da oxamniquine é de 15 mg/kg para adultos e 20 mg/kg até a idade de 15 anos. Os efeitos colaterais mais freqüentes das duas drogas são tonturas, náuseas, e vômitos. Preferencialmente o tratamento é ambulatorial, com a pessoa alimentada, e para a observação de efeitos colaterais no período de pelo menos 1 hora. A administração das drogas é contra-indicada durante a gestação e amamentação, em crianças menores de 2 anos, em pacientes desnutridos ou anêmicos, na presença de infecções agudas ou crônicas intercorrentes, insuficiênci a cardíaca, hepática ou renal grave, hipersensibilidade e doenças do colágeno ou mentais (com uso de anticonvulsivantes ou neurolépticos) e epilepsia (convulsão).

° Controle

Como não existem vacinas eficientes contra a esquistossomose, o controle da endemia pressupõe o diagnóstico, o tratamento, o saneamento ambiental e a educação.

Controle

O principal instrumento do controle é o tratamento para a redução das chances de desenvolvimento da doença e da eliminação de ovos do parasito no ambiente e posterior contaminação das coleções hídricas. Consequentemente, o diagnóstico e tratamento dos casos também diminuem as oportunidades de infecção dos caramujos hospedeiros intermediários.A construção de fossas, drenagem, limpeza e canalização de valas córregos, lagoas, alagadiços, etc. Essas medidas visam a redução dos níveis de contaminação das coleções hídricas pelos ovos do parasito. 

Como medida profilática complementar, é possível a aplicação de produtos químicos nos ambientes hídricos. Essas substâncias moluscicidas são deletérias aos caramujos, cercárias e miracídios. Por causa dos efeitos nocivos sobre outras espécies, as aplicações demandam a avaliação criteriosa da situação. 

A promoção do conhecimento da população sobre o problema também é uma medida profilática útil.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------